Met de definitieve goedkeuring van de wet inzake hulp bij sterven (aide à mourir) heeft de Franse Nationale Vergadering een besluit genomen dat veel verder reikt dan het juridische kader. Bijna geen enkel ander politiek initiatief raakt zo rechtstreeks aan fundamentele vragen over het mensbeeld, de geneeskunde en de staat als de wettelijke regeling van hulp bij sterven. Frankrijk sluit zich daarmee aan bij een kleine groep Europese landen die onder duidelijk omschreven voorwaarden een medisch begeleid levenseinde toestaan. Voordat de wet echter in werking kan treden, zal de Constitutionele Raad toetsen of de balans tussen individuele vrijheid en de bescherming van het leven in overeenstemming is met de bepalingen van de Franse grondwet.
De stemming markeert een historische breuk. Niet omdat Frankrijk plotseling een vergaande liberalisering zou hebben doorgevoerd. Maar omdat het land na decennialange ethische controverses een politiek compromis heeft gevonden dat twee ogenschijnlijk onverenigbare principes met elkaar probeert te verzoenen: het recht van het individu op zelfbeschikking en de verantwoordelijkheid van de samenleving voor de bescherming van bijzonder kwetsbare mensen.
Een wet met strikte voorwaarden
Wie het publieke debat heeft gevolgd, zou de indruk kunnen krijgen dat Frankrijk euthanasie heeft gelegaliseerd. Het tegendeel is waar. De aangenomen wet is bewust restrictief geformuleerd.
Alleen meerderjarige patienten die lijden aan een ernstige en ongeneeslijke aandoening, wier toestand zich in een gevorderd of terminaal stadium bevindt en die ondraaglijk lichamelijk of psychisch lijden moeten verdragen, komen in aanmerking. Daarnaast moet de wens om hulp bij sterven vrij, geinformeerd en herhaaldelijk worden geuit.
Opmerkelijk is echter een keuze van de wetgever: anders dan in sommige andere Europese regelingen ziet Frankrijk af van een vastgelegde resterende levensverwachting. Dat lijkt op het eerste gezicht verrassend, maar volgt een medische realiteit. Juist bij neurodegeneratieve aandoeningen zoals ALS of bepaalde vormen van Parkinson is het tijdstip van overlijden vaak moeilijk te voorspellen. Een star tijdsbestek zou onvermijdelijk tot ongelijke behandeling hebben geleid en medische prognoses tot juridische beslissingen over het lot hebben gemaakt.
De Franse oplossing erkent daarmee een eenvoudig feit: de geneeskunde kent waarschijnlijkheden, maar zelden zekerheden.
Tussen autonomie en beschermingsplicht
De eigenlijke politieke uitdaging bestaat erin twee legitieme waarden tegen elkaar af te wegen.
Moderne democratieen zien de mens steeds meer als een autonoom individu. Beslissingen over het eigen lichaam behoren tot de krachtigste uitingen van persoonlijke vrijheid. Voorstanders van de hervorming leiden daaruit af dat ook het levenseinde niet volledig aan staatsbemoeienis onderworpen mag zijn.
Daartegenover staat echter een even zwaarwegende traditie. Sinds Hippocrates geldt de geneeskunde als toegewijd aan het leven. De staat heeft op zijn beurt een beschermingsplicht tegenover zwakken, zieken en ouderen. Critici van de hervorming vrezen daarom dat er maatschappelijke druk zou kunnen ontstaan op mensen die zichzelf als een last voor naasten of het gezondheidszorgsysteem beschouwen.
Deze zorg verdient het om serieus te worden genomen. Niet omdat de Franse wet dergelijke druk zou veroorzaken, maar omdat maatschappelijke ontwikkelingen zelden uitsluitend door wetteksten worden bepaald. Ze ontstaan vaak sluipend – door verwachtingen, economische dwang of culturele veranderingen.
Juist daarom is de meerfasige controle van de procedure van centraal belang.
Een procedure met hoge drempels
Frankrijk heeft bewust niet gekozen voor een eenvoudige goedkeuringsprocedure. Meerdere medische deskundigen moeten worden betrokken voordat een aanvraag kan worden goedgekeurd. Na de beslissing volgt een bedenktijd. Pas daarna bevestigt de patient zijn of haar wens opnieuw. Onmiddellijk voor de uitvoering wordt nogmaals gecontroleerd of de wil ongewijzigd is en er geen sprake is van externe beinvloeding.
Deze talrijke waarborgen kunnen bureaucratisch lijken. In werkelijkheid vormen zij de kern van de legitimiteit van de wet. Hulp bij sterven mag immers nooit een administratieve routine worden.
Ook de gewetensclausule is van bijzonder belang. Artsen en zorgverleners kunnen medewerking op ethische of religieuze gronden weigeren. Tegelijkertijd voorkomt de wet dat volledige instellingen zich collectief aan hun verantwoordelijkheid onttrekken. Daarmee probeert de wetgever zowel de gewetensvrijheid van medisch personeel als de toegang voor patienten te waarborgen.
Dit evenwicht is kenmerkend voor de Franse republiek: individuele vrijheid, maar ingebed in institutionele verantwoordelijkheid.
Geen alternatief voor palliatieve zorg
Minstens even belangrijk als de wet op hulp bij sterven is daarom de gelijktijdig aangenomen wet ter uitbreiding van de palliatieve zorg.
Deze koppeling is politiek verstandig. Want een samenleving die hulp bij sterven mogelijk maakt, moet tegelijk alles in het werk stellen om mensen tot het einde een waardig leven te bieden. Niemand mag voor de dood moeten kiezen omdat pijn onvoldoende wordt behandeld of omdat medische begeleiding ontbreekt.
Frankrijk heeft op dit terrein tot dusver zeker een inhaalslag te maken. Regionale verschillen in de toegang tot gespecialiseerde palliatieve diensten bestaan al jaren. De aangekondigde investeringen tot 2034 zijn daarom meer dan een sociaal beleidsmatig begeleidingsprogramma. Zij zijn een voorwaarde voor de ethische geloofwaardigheid van de gehele hervorming.
Hulp bij sterven kan alleen een uitdrukking van vrije keuze zijn wanneer er echte alternatieven bestaan.
Europa blijft verdeeld
De Franse beslissing past in een Europese ontwikkeling, zonder echter op een eenduidige trend te wijzen.
Terwijl landen als Belgie, Nederland en Luxemburg al jarenlang ruimere regelingen kennen, zetten andere staten nog altijd uitsluitend in op palliatieve zorg of wijzen zij elke vorm van actieve levensbeëindiging categorisch af. Duitsland staat onder bepaalde voorwaarden hulp bij zelfdoding toe, maar beschikt tot dusver niet over een omvattende wettelijke procedure. Andere Europese landen hanteren dan weer aanzienlijk restrictievere benaderingen.
Deze verschillen weerspiegelen geen uiteenlopende waardering van het menselijk leven. Ze laten veeleer zien dat democratische samenlevingen verschillende antwoorden kunnen geven op dezelfde ethische vragen.
Frankrijk heeft daarbij niet voor het meest liberale, noch voor het meest conservatieve model gekozen. Het zoekt veeleer een middenweg die zelfbeschikking mogelijk maakt zonder de drempel naar de algemene beschikbaarheid van medisch begeleide levensbeëindiging te overschrijden.
Of dit evenwicht op lange termijn slaagt, zal minder van de wetsartikelen afhangen dan van de praktische toepassing ervan.
De werkelijke vuurproef begint daarom pas nadat de wet in werking is getreden – op voorwaarde dat de Constitutionele Raad de hervorming goedkeurt. Dan zal blijken of de talrijke beschermingsmechanismen standhouden, of de palliatieve zorg daadwerkelijk wordt uitgebreid en of het maatschappelijk vertrouwen in de geneeskunde behouden blijft.
Wetten kunnen ethische conflicten niet oplossen. Ze kunnen slechts een kader scheppen waarbinnen vrijheid en verantwoordelijkheid met elkaar verenigbaar blijven. Frankrijk heeft voor een dergelijk kader gekozen. Of het standhoudt, wordt niet alleen door de politiek bepaald, maar ook door de cultuur van omgaan met ziekte, ouderdom en menselijke waardigheid.
Auteur: P. Tiko